As operadoras de planos de sa\u00fade, agora, s\u00e3o obrigadas a ressarcir gastos de benefici\u00e1rios quando atendidos em hospitais fora de redes credenciadas, mesmo em casos n\u00e3o urgentes. O posicionamento foi alterado pela 3\u00aa Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ), que vai contra a Lei dos Planos de Sa\u00fade n\u00ba 9.656 de 1998. O artigo 12 determina que o reembolso de despesas s\u00f3 \u00e9 autorizado em casos de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia na impossibilidade de usar servi\u00e7os pr\u00f3prios.<\/p>\n
Recentemente, em dois julgamentos, a decis\u00e3o teve entendimentos distintos. Em um dos processos analisados em maio, o pedido de ressarcimento era para um segurado que recebeu diagn\u00f3stico e tratamento equivocado para tuberculose. O erro s\u00f3 foi descoberto ap\u00f3s o paciente se submeter ao atendimento no Hospital S\u00edrio Liban\u00eas, que n\u00e3o fazia parte da rede de cobertura do plano, onde descobriu o diagn\u00f3stico de c\u00e2ncer de pulm\u00e3o.<\/p>\n
Em outro caso, julgado no in\u00edcio do m\u00eas, a paciente com c\u00e2ncer de mama optou por realizar a cirurgia de reconstru\u00e7\u00e3o em um hospital n\u00e3o credenciado. Em ambos os casos, prevaleceu o voto da ministra Nancy Andrighi, que em sua interpreta\u00e7\u00e3o levou em considera\u00e7\u00e3o o artigo 32 da mesma lei, que obriga o ressarcimento ao Sistema \u00danico de Sa\u00fade (SUS), em caso de atendimento de benefici\u00e1rios de planos. Aplicando analogamente esse artigo ao caso da consumidora, a decis\u00e3o foi considerada constitucional pelo Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ).<\/p>\n
No entendimento da ministra, entretanto, o valor do reembolso deve ser limitado ao da tabela do plano contratado. Se o segurado escolher realizar o procedimento em um hospital mais caro, o excedente dever\u00e1 ser pago por ele. A advogada especialista em direito m\u00e9dico Alexandra Moreschi entendeu o posicionamento como assertivo. \u201cConsiderando que o benefici\u00e1rio de plano de sa\u00fade sempre \u00e9 uma parte hipossuficiente, deve ser garantido a ele, inclusive e principalmente em casos de procedimentos est\u00e9ticos, a possibilidade de escolher o profissional no qual ele tem confian\u00e7a\u201d, defende.<\/p>\n
O advogado Marco Aur\u00e9lio Martins, atuante na \u00e1rea de sa\u00fade, destaca que a decis\u00e3o da ministra Nancy Andrighi \u00e9 importante, pois garante o cumprimento da resolu\u00e7\u00e3o normativa do Conselho de Sa\u00fade Suplementar (Consu), n\u00b0 8, artigo segundo. A resolu\u00e7\u00e3o determina que \u201c\u00e9 vedado \u00e0 operadora reembolsar valores oriundos da livre escolha por valor menor \u00e0quele pago na rede referenciada\u201d. \u201cIsso quer dizer que, quando o benefici\u00e1rio recorre a uma rede n\u00e3o credenciada de atendimento, a operadora deve pagar o mesmo que pagaria \u00e0 rede referenciada\u201d, exemplifica o especialista.<\/p>\n
Exce\u00e7\u00f5es<\/strong> Caso se sinta lesado por alguma operadora de sa\u00fade nesse sentido, tendo as provas da obrigatoriedade do reembolso, o consumidor deve buscar o Judici\u00e1rio. \u201c\u00c9 importante dizer que, se for constatada abusividade, a operadora pode ter que ressarcir esse valor atualizado, e tamb\u00e9m pode ser condenada a pagamento de indeniza\u00e7\u00e3o\u201d, assinala Marco. \u201cO juiz pode condenar as operadoras, por dano moral, em valor acentuado ou alto, e obrigar que mudem a forma de contrata\u00e7\u00e3o\u201d.<\/p>\n Embora a decis\u00e3o da ministra tenha sido favor\u00e1vel aos consumidores, o advogado n\u00e3o acredita em uma melhora nas operadoras dos planos. \u201cContratualmente falando, elas n\u00e3o mudam, o que muda \u00e9 a melhoria desse sistema de informa\u00e7\u00e3o benefici\u00e1ria. Agora a operadora, diante dos valores, prefere esperar uma ordem judicial para cobrir determinado tratamento do que mudar e cobrir por si s\u00f3\u201d, destaca.<\/p>\n Procurada, a Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade (ANS) respondeu dizendo que \u201cn\u00e3o comenta decis\u00f5es judiciais\u201d.<\/p>\n \n Fonte: Diario de Pernambuco<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" As operadoras de planos de sa\u00fade, agora, s\u00e3o obrigadas a ressarcir gastos de benefici\u00e1rios quando atendidos em hospitais fora de redes credenciadas, mesmo em casos n\u00e3o urgentes. O posicionamento foi alterado pela 3\u00aa Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ), que vai contra a Lei dos Planos de Sa\u00fade n\u00ba 9.656 de 1998. 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\nMarco Aur\u00e9lio ressalta que o reembolso integral ainda tem exce\u00e7\u00f5es. \u201cSe a operadora de sa\u00fade formula um contrato com o benefici\u00e1rio que n\u00e3o prev\u00ea a livre escolha do profissional, o reembolso n\u00e3o \u00e9 inclu\u00eddo\u201d, esclarece. Al\u00e9m disso, caso tenha direito ao ressarcimento, o benefici\u00e1rio deve comprovar que houve alguma excepcionalidade que o levou a recorrer a rede n\u00e3o credenciada pelo sistema. \u201cN\u00e3o \u00e9 todo reembolso que o benefici\u00e1rio solicita na livre escolha que receber\u00e1 o valor integral, ele ser\u00e1 reembolsado apenas com o que a operadora gastaria em credenciadas, e s\u00f3 ter\u00e1 o reembolso integral se houver alguma excepcionalidade no caso. \u00c9 necess\u00e1rio que haja algum impeditivo na regi\u00e3o referenciada para que o cliente procure outros profissionais de fora\u201d.<\/p>\n