O preenchimento do Prontuário Médico é uma obrigação do profissional e está entre os principais instrumentos de defesa do médico.
O Assessor Jurídico do SIMESC, Erial Lopes de Haro, separou as principais informações sobre o assunto. Veja
1. O Prontuário Médico é:
Sigiloso
Obrigatório em todas as consultas (incluindo telemedicina) e independente do tempo da consulta.
Necessário para possibilitar a comunicação entre integrantes da equipe multidisciplinar e a continuidade da assistência ao paciente.
2. O prontuário deve conter:
Identificação do paciente
Anamnese
Exame físico
Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico definitivo
Tratamento efetuado
Registro diário da evolução clínica
Procedimento e condutas
Informações com letra legível e sem abreviações
Nome de todos os profissionais que atenderam o paciente
Assinatura do médico e CRM
3. O Prontuário é do paciente:
Fica sob guarda do médico ou da unidade de saúde
Ao ser solicitado o mesmo deve ser fornecido para o paciente ou seu representante legal por meio de procuração, em caso de falecimento, para
o representante nomeado pelo juiz
É autorizado fornecimento para o Conselho Regional de Medicina e autoridade judicial
4. O Prontuário Médico é indispensável para a defesa do médico em qualquer instância judicial:
Forma prova pericial
Forma prova testemunhal
Forma prova documental
5. Preenchimento obrigatório
“Encontre tempo! Além de necessário para a boa condução clínica do paciente, o prontuário é fundamental para uma eventual defesa”, Erial Lopes de Haro.
6. Conte com o SIMESC
O SIMESC disponibiliza Assessoria Jurídica especializada em Direito Médico capacitada a orientar sobre prontuários. Conte Conosco!
Fonte: Sindicato dos Médicos do Estado de Santa Catarina (Simesc)
