Os direitos e deveres dos planos de saúde encontram-se muito em evidência hoje no Brasil, pois diversas injustiças já foram cometidas por estes devido à falta de informação do público e das próprias operadoras dos planos, que fazem questão de ocultar suas verdadeiras obrigações. Vale ressaltar que as concessionárias são regidas por lei especifica (Lei 9656/98), contudo no próprio corpo da lei existe a informação no artigo 35G o qual ratifica a aplicação subsidiária do código de defesa do consumidor, ou seja, este será utilizado na ausência de previsão legal de algum fato. Respaldam de uma forma mais abrangente os direitos do contratante na relação jurídica do cliente/prestadora de serviço.
A operadora nada mais é que uma prestadora de serviços à população e deve possuir excelência no ofertado se enquadrando no mínimo de acordo com a lei. Para tanto existe na lei supracitada um rol de procedimentos básicos que todas, sem exceção, devem fornecer aos contratantes (rol de procedimentos obrigatórios). Este rol constitui inúmeros procedimentos e qualquer negativa à autorização de cobertura deve vir por escrito, abrangendo o real motivo com informações completas, sobre determinada decisão, ou seja, com a devida fundamentação, apontando inclusive, a lei ou mesmo a cláusula contratual que respalda tal diretriz.
Observa-se já um posicionamento do CONSU (Conselho Nacional de Saúde Suplementar) através da resolução 08/1998 onde consta sobre a negação em seu artigo 4 “fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato (…)”.
Tal documentação é de vital importância caso ocorra uma negativa infundada, ilegal ou não prevista contratualmente. Servindo para instruir uma futura demanda judicial para realização do procedimento e uma possível reparação de dano. Entrementes, algumas operadoras insistem em deixar o usuário desamparado, por não cumprirem com a devida obrigação, dificultando inclusive a busca jurisdicional do direito tolhido. Por muitas vezes existe a necessidade do ingresso da ação judicial para o pronunciamento claro da empresa de seguridade.
O cliente não pode simplesmente cruzar os braços diante desta postura adotada pelas companhias devendo ir ao encontro de informações e explicações. Não resultando a busca no fim desejado, deve procurar um advogado, tendo em vista a salvaguarda de seu direito ao devido atendimento médico ou a qualquer que seja o procedimento necessário.
É obrigação ao atendimento de qualquer paciente que necessita de urgência, vale colacionar lista aonde restam demonstrada alguns casos onde as operadoras não estão obrigadas a cobrir o contratante:
Tratamento de rejuvenescimento (aplicação de botox) ou de emagrecimento com finalidade estética;
Transplantes, à exceção de córnea e rim;
Tratamento clínico ou cirúrgico experimental (tratamentos que ainda não tenham comprovação científica);
Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos (exemplo: cirurgias plásticas);
Fornecimento de órteses (óculos), próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos;
Fornecimento de remédios não-registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pode-se consultar se o remédio está registrado no site da Anvisa http://www7.anvisa.gov.br/ datavisa/Consulta_ Produto/consulta_medicamento.asp;
Fornecimento de remédios para tratamento domiciliar (os planos não são obrigados a pagar remédios tomados em casa);
Inseminação artificial;
Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não-reconhecidos pelas autoridades (exemplo: aborto);
Casos de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades;
Dessa forma, é notório que os casos de real urgência e necessidade vital devem ser cobertos pelas seguradoras, não devendo existir fundamentação válida que justifique a negação. Tais serviços devem ser oferecidos de forma ilimitada, ficando vedado ao plano restringir consultas ou mesmo dias de internação.
Tendo em vista que a vida é o bem mais precioso ao que se pode dispor, não pode, pois, de maneira alguma passar por nenhuma temeridade em virtude de mero desleixo, ou, não cumprimento de lei por parte da empresa contratada. É necessário que a situação detenha o auxílio de um profissional, procedendo este com brevidade e muita cautela.
Desta feita, outra forma de coagir a empresa a cumprir o contrato é abrir uma queixa na ANS ( Agência Nacional de Saúde) através do telefone 0800 701 9656, ou mesmo no site da agência (www.ans.gov.br). Apesar de não ser tão eficaz quanto uma demanda judicial, poderá surtir efeito, pois a operadora do plano será obrigada a esclarecer o motivo da negação.
Vale ressaltar a importância de sempre guardar números de protocolos, bem como, mandar cartas ou mesmo emails, guardando-os sempre, pois caso não resolva a questão de forma administrativa, todas essas informações servem de provas e impedem que a verdade dos fatos seja alterada pela operadora em uma possível ação judicial. Restando assim muito mais fácil de comprovar a negação infundada assim obtendo êxito no pedido da demanda.
*Advogado. e-mail: victormarinho@carneiroemarinho.com.br
Fonte: Folha de Pernambuco
