A negativa de cobertura de doenças e tratamentos é um problema que afeta milhões de brasileiros que têm plano de saúde. As reclamações só fazem crescer, ano a ano. Somente o Procon de Pernambuco registrou um aumento em torno de 50% nesse tipo de reclamação de dois anos para cá. Grande parte das práticas é ilegal, mas inúmeros consumidores ficam prejudicados pela falta de informação ou orientação adequada e terminam por cair na armadilhas impostas pelas empresas.
O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) ensina que, para clientes de contratos antigos – ou seja, firmados até o final de 1998 –, existem diversas cláusulas que até excluem o tratamento de muitas doenças, mas elas já foram declaradas ilegais pela Justiça. Já os clientes de contratos novos (a partir de 2009), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) edita uma lista dos procedimentos de cobertura obrigatória, que pode ser acessada através do www.ans.gov.br – inclusive, em 2011, houve inclusão de muitos procedimentos. Essa lista, no entanto, como aponta o Idec, ainda exclui alguns procedimentos como transplantes de coração, fígado, pulmão e pâncreas.
Caso o paciente precisa de um procedimento que não está listado no rol da agência, ele possui alguns meios de contestação. Seja de contrato novo ou antigo, o cliente com negativas deve primeiramente buscar a operadora através de uma carta por escrito com Aviso de Recebimento (AR). Se o problema não for solucionado, ele pode buscar a intermediação de um órgão de defesa do consumidor, a exemplo do Procon, ou ainda a própria ANS. Se, mesmo assim, o problema persistir, o consumidor deve buscar a Justiça através de um Juizado Especial Cível, que aceita casos de até 40 salários mínimos, sendo que, até 20 salários mínimos não é necessária a contratação de um advogado.
“O consumidor deve ser persistente. O que está havendo hoje é que os planos querem que os procedimentos não sejam autorizados para que o cliente termine desistindo da realização”, opina o presidente do Procon-PE, José Rangel. Ele lembra ainda da importância de se prestar queixa, pois elas podem repercutir numa investigação por meio do órgão.
Idosos estão entre os que mais sofrem
Quem também sofre para ter o acesso a exames, consultas e operações são os idosos, que costumam pagar ainda mais caro para ter um plano de saúde.A partir de 2004, ano da criação do Estatuto do Idoso, ficou proibido o aumento de mensalidade para quem tem mais de 60 anos. Para burlar a regra, as empresas começaram a antecipar os reajustes. As mudanças de preço que antes eram realizadas na sua maioria entre 50 e 69 anos, passaram a acontecer a partir de 44 anos. Para a ANS, a lei pode ser aplicada para contratos assinados depois de 1º de janeiro de 2004. Muitos órgão de defesa do consumidor, no entanto, defendem a validade independente da data de assinatura do contrato.
O Idec afirma que, se a operadora quiser aumentar a mensalidade alegando que o contrato é anterior ao estatuto, o idoso pode contestar a decisão caso seu contrato tenha sido assinado entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003. O art. 25 da Lei de Planos de Saúde impede reajuste por faixa etária para consumidores com mais de 60 anos e que tenham contribuído por mais de 10 anos Quem tiver menos de 10 anos também pode protestar, caso seu contrato preveja o valor do reajuste correspondente a cada faixa etária.
Doença preexistente gera dúvida
Outro problema comum é a negativa de cobertura quando se trata de doença preexistente, “aquela em que o consumidor ou seu responsável sabe ser portador ou sofredor à época da contratação do plano (Art. 1º, Resolução nº 2, Conselho de Saúde Suplementar)”.
A preexistência da patologia tem relação com os prazos de carência, que, para procedimentos mais complexos, pode chegar a 24 meses. Mas o diretor jurídico da Associação de Defesa da Cidadania e do Consumidor (Adeccon), Raimundo Barros, alerta que o prazo só pode ser imposto se o plano comprovar que a doença efetivamente era preexistente e se o cliente sabia de sua condição e ocultou o fato no contrato. “Essa regra também vale para contratos de seguro de vida”, lembra.
Judicialmente predomina o entendimento de que cabe às operadoras exigir a realização de perícia após a entrevista de contratação. “Mas as operadoras praticamente não usam esse recurso. Os contratantes, por sua vez, também leem pouco os contratos”, diz o diretor.
Fonte: Jornal do Commercio
